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Mademoiselle
Monseigneur
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Professeure
Révérend père
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Sœur
Genre
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Pays
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Canada
États-Unis
France
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Province
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Alberta
Colombie-Britanique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
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Nunavut
Ontario
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Terre-Neuve
Territoire du Nord-Ouest
Yukon
No. civique
Type de rue
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allée
autoroute
avenue
boulevard
carré
carrefour
cercle
chemin
côte
croissant
impasse
montée
parc
passage
place
promenade
rang
route
rue
terrasse
Nom de la rue
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Ville
Code postal
2
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Renseignement au sujet de la personne défunte
Appellation
Madame
Monsieur
Prénom et nom
Salon funéraire
Ville
Renseignements au sujet de la famille à aviser
J'autorise l'Association à divulguer à la famille mon nom, mon prénom et le montant du don versé.
Oui
Non
Montant du don versé
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120,00 $
60,00 $
30,00 $
Autre
Sous-total :
Total :
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Total :
$
3
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SIREN
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106731656 RR0001
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