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2
Coordonnées
3
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Don à la mémoire d'un être cher
Transaction
Nom de la personne décédée :
Date du décès :
Je désire diriger mon don vers un hôpital, département ou un secteur de soins. Merci de préciser :
Je désire aviser la famille (la valeur du don demeure confidentielle) :
oui
non
Si vous désirez aviser la famille de votre don, veuillez indiquer les coordonnées de la personne ci-dessous.
Je désire faire un don de
Sous-total :
Total :
$
Total :
$
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Numéro d'enregistrement de l'organisme :
11892 3234 RR0001
Temps restant à votre session :
20
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