EN
Don en l'honneur
1
Transaction
Don unique
Don mensuel
Appellation de la personne à honorer
---
Madame
Monsieur
Prénom de la personne à honorer
Nom de la personne à honorer
Souhaitez-vous que l'on avise la personne du don fait en son nom?
---
Oui
Non
Je désire faire un don de:
50 $
75 $
100 $
250 $
Sous-total :
Total :
$
J'ajoute 3,00 $ afin de couvrir les frais de traitement.
Total :
$
2
Entrer vos coordonnées
Courriel
---
Courriel personnel
Courriel professionnel
Pourquoi créer un compte?
Mot de passe
Mot de passe oublié?
Passer cette étape
Connexion
Courriel de confirmation
Personnel
Corporatif
Appellation
---
Madame
Monsieur
------------------------------
Docteur
Docteure
Genre
Prénom
Nom
Titre
Entreprise
Pays
---
Canada
Province
---
Alberta
Colombie-Britanique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Québec
Saskatchewan
Terre-Neuve
Territoire du Nord-Ouest
Yukon
No. civique
Type de rue
---
Alley
Avenue
Bay
Boulevard
Centre
Circle
Court
Crescent
Crossing
Cul-de-sac
Drive
Gate
Glen
Green
Grounds
Grove
Heights
Highway
Hill
Lane
Line
Mews
Park
Parkway
Path
Place
Private
Quay
Ridge
Rise
Road
Rural Route
Square
Street
Terrace
Trail
Walk
Way
Nom de la rue
App. / bureau
Je n'arrive pas à inscrire mon adresse
Ville
Code postal
Téléphone
---
Tél. résidence
Tél. bureau
Cellulaire
Ajouter un numéro de téléphone
3
Paiement
Montant TOTAL
100 $
Je désire recevoir l'infolettre mensuelle de la Fondation Cité de la Santé
Oui
Non
J’aimerais obtenir plus de renseignements sur les dons par testament et les différentes options de dons planifiés.
Virement bancaire
Carte de crédit
Je désire un reçu fiscal.
SIREN
Forme juridique
---
Mot personnalisé à inscrire dans la carte
Veuillez noter qu’en complétant ce formulaire, vous acceptez les
conditions d'utilisation
et
politique de confidentialité
.
Suivant
Confirmer
Numéro d'enregistrement de l'organisme :
10293 3827 RR0001
Temps restant à votre session :
40
Temps restant à votre session :
40