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Formulaire Don In Mémoriam
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Ce don est fait à la mémoire de :
Appellation
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Madame
Monsieur
Prénom
Nom
Nom et adresse de la personne à informer de votre don
Oui
Non
Type de don
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In Mémoriam - Don
Montant du don
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100,00 $
75,00 $
50,00 $
25,00 $
Autre
Autre
$
Je désire dédier mon don à :
Hôpital Honoré-Mercier
Centre Andrée-Perrault
CLSC des Maskoutains
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Numéro d'enregistrement de l'organisme :
10183 5247 RR0001
Temps restant à votre session :
15
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