Fondation Santé Trois-Rivières

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Description du projet ou de l'équipement

Impact sur les usagers

Nombre d'usagers visés :

Nombre d'usagers annuels :

Décrivez l’impact sur le patient :

Indicateurs mesurables et autres données appuyant l’amélioration des soins et services offerts :

Référence de texte sur le sujet ou d'article sur le sujet ou lien vers des photos

Coûts

Coût de l'équipement ou du projet

Montant du financement demandé à la Fondation :

Joindre le budget détaillé ou la soumission reliée à votre demande

Prière de nommer votre fichier de la façon suivante : Prénom Nom du demandeur - équipement - secteur

Obligatoire : Je consens à identifier l’appareil à l’aide de l’autocollant à l’effigie de la Fondation, de prendre une photo dudit appareil une fois installé et d’envoyer la preuve par courriel à claude_leboeuf@ssss.gouv.qc.ca.

Oui

Non

Indication des autres partenaires s'il y a lieu

Calendrier

Estimation du calendrier de réalisation/date de livraison :

Informations sur le demandeur et supérieur

Nom du demandeur :

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Téléphone du demandeur :

Nom du directeur/directrice :

Courriel du directeur/directrice :

Téléphone du directeur/directrice :

Je certifie que je ferai parvenir au directeur/directrice concerné(e) le courriel de confirmation de ma demande.

Oui

Non

Paiement

Demande d'équipement

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Numéro d'enregistrement de l'organisme :

11892 0933 RR0001

Temps restant à votre session : 15