Demande de financement
À lire attentivement :
Politique et procédure
1
Entrer vos coordonnées
Courriel
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Personnel
Professionnel
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Madame
Monsieur
Mx
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Abbé
Diacre
Directeur
Directrice
Docteur
Docteure
Frère
Honorable
Mademoiselle
Maître
Mère
Monseigneur
Pasteur
Père
Professeur
Professeure
Révérend père
Révérende mère
Sœur
Genre
Prénom
Nom
Titre
Nom de votre installation à Trois-Rivières (CIUSSS MCQ)
Pays
---
Canada
Province
---
Québec
No. civique
Type de rue
---
allée
autoroute
avenue
boulevard
carré
carrefour
cercle
chemin
côte
croissant
impasse
montée
parc
passage
place
promenade
rang
route
rue
terrasse
Nom de la rue
App. / bureau
Je n'arrive pas à inscrire mon adresse
Ville
Code postal
Téléphone
---
Tél. bureau
Cellulaire
Inscrire votre numéro de téléphone ici
2
Équipement demandé
Inscrire le nombre d'unité(s) souhaitée(s) pour l'équipement demandé
0,00 $
/ l'unité
x
$
=
Sous-total :
Total :
$
Total :
$
Informations sur la demande
Service ou département :
Direction CIUSSS MCQ
---
DASIQ
DEURI
DITSADP
DMSP
DPJ
DPJF
DPSMAD
DRH
DRI
DSASC
DSI
DSM
DSP
DSTL
SAPA-Comm
SAPA-Heb
Équipement ou projet (Nom) :
Description du projet ou de l'équipement
Impact sur les usagers
Nombre d'usagers visés :
Nombre d'usagers annuels :
Décrivez l’impact sur le patient :
Indicateurs mesurables et autres données appuyant l’amélioration des soins et services offerts :
Référence de texte sur le sujet ou d'article sur le sujet ou lien vers des photos
Coûts
Coût de l'équipement ou du projet
Montant du financement demandé à la Fondation :
Joindre le budget détaillé ou la soumission reliée à votre demande
Parcourir
Prière de nommer votre fichier de la façon suivante : Prénom Nom du demandeur - équipement - secteur
Obligatoire : Je consens à identifier l’appareil à l’aide de l’autocollant à l’effigie de la Fondation, de prendre une photo dudit appareil une fois installé et d’envoyer la preuve par courriel à claude_leboeuf@ssss.gouv.qc.ca.
Oui
Non
Indication des autres partenaires s'il y a lieu
Calendrier
Estimation du calendrier de réalisation/date de livraison :
Informations sur le demandeur et supérieur
Nom du demandeur :
Date de la demande :
Courriel :
Téléphone du demandeur :
Nom du directeur/directrice :
Courriel du directeur/directrice :
Téléphone du directeur/directrice :
Je certifie que je ferai parvenir au directeur/directrice concerné(e) le courriel de confirmation de ma demande.
Oui
Non
3
Confirmation
Demande d'équipement
Je désire un reçu fiscal.
SIREN
Forme juridique
---
Commentaires
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Numéro d'enregistrement de l'organisme :
11892 0933 RR0001
Temps restant à votre session :
15
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