Fondation Santé Trois-Rivières

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Nom de l'équipement demandé ou projet :

Description :

J'atteste avoir lu les règlements

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Numéro d'employé du demandeur :

Si spécialité, veuillez la préciser ici :

No du sous-service (7 chiffres) :

Sur une échelle de 1 à 4, quelle est la priorité de cet équipement (1 étant le plus prioritaire)

Justification (argumentation)

Quelles sont les principales raisons qui justifient votre demande?

Impact de la demande sur le bénéficiaire :

Impact de la demande sur le personnel :

Impact sur la renommée de l’hôpital :

Impact sur la visibilité de la Fondation :

Aspect budgétaire

Coût unitaire approximatif de l’équipement :

Coût approximatif total de la demande :

Afin de respecter les lignes directrices d’approvisionnement de l’établissement, aucune demande de soumission concernant le coût des équipements ne doit être effectuée par le responsable de la demande ou le chef administratif.

À la suite des choix priorisés par le comité de recommandation, les demandes de soumissions finales seront effectuées par le service de l’approvisionnement, en collaboration avec l’établissement et le comité d’attribution de la Fondation Santé Trois-Rivières

Consentement du chef administratif/service

CHEF ADMINISTRATIF/SERVICE :

Titre :

Numéro d'employé de votre supérieur autorisant la demande

Téléphone :

Courriel :

Je certifie que cette demande a été approuvée. Tel que demandé ci-dessous, je ferai parvenir le courriel de confirmation de ma demande à mon supérieur.

Oui

Non

**Notez que vous devez obligatoirement acheminer votre courriel de confirmation à votre supérieur.**

Paiement

Demande de petits équipements

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Numéro d'enregistrement de l'organisme :

11892 0933 RR0001

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