Ensemble, soyons généreux!

Transaction

Veuillez noter que vous disposez de 40 minutes pour remplir ce formulaire. Nous vous suggérons de préparer votre demande à l’avance dans un document, puis de copier votre texte dans le formulaire.

Dans quelle installation du CISSS travaillez-vous?

À quelle direction êtes-vous rattaché(e) ?

À quel département êtes-vous rattaché(e) ?

Titre du projet (nom de l’appareil, de l’équipement, etc.)

Description de la demande (détails du projet et impacts sur les usagers et le personnel)

Description (suite - max 500 caractères)

Coût total approximatif (minimum 1 000 $ – maximum 5 000 $, taxes incluses)

Je confirme que mon chef de service a été informé de cette demande et qu’il l’appuie.

Oui

Non

Prénom et nom du chef administratif (de service)

Courriel du Chef de service

Téléphone du Chef de service

Y a-t-il des éléments connexes à prévoir pour la réalisation de votre projet? (ex. Rangement, espace/local, eau, électricité, réseau informatique, etc.)

Si un nombre de demandes élevées nous amenait à faire des choix déchirants, quelle raison nous ferait choisir votre projet?

Entrer vos coordonnées

Veuillez indiquer votre adresse résidentielle. Cette information est demandée uniquement afin d’identifier et de joindre le demandeur du projet à ses coordonnées personnelles. La Fondation Santé Sud de Lanaudière s'engage à protéger vos renseignements personnels.

Courriel

Courriel de confirmation

Titre de civilité

Prénom

Nom

Adresse

App. / bureau

Ville

Province

Code postal

Date de naissance

Téléphone

Paiement

Montant TOTAL

0 $

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Numéro d'enregistrement de l'organisme :

89268 3079 RR0001

Temps restant à votre session : 15