Membre adhérent (Services d'accompagnement)

1
Transaction

Veuillez choisir le type de service souhaité :
(SVP n'en choisir qu'un seul)


10,00 $ / l'unité
x
$
=
Sous-total : Total :
$
10,00 $ / l'unité
x
$
=
Sous-total : Total :
$
10,00 $ / l'unité
x
$
=
Sous-total : Total :
$
Sous-total : Total :
$
Total :
$
2
Entrer vos coordonnées
3
Paiement
Montant TOTAL
0 $
Aucun mode de paiement disponible

La protection des renseignements personnels que vous nous communiquez est une priorité pour nous.

En complétant ce formulaire, vous reconnaissez que vous nous avez volontairement communiqué ces renseignements personnels vous concernant et vous acceptez que Pallia-Vie collecte ces informations et les conserve pour usage futur, tel que prévu dans la Politique de confidentialité et de protection des renseignements personnels.

Pour consulter notre Politique de confidentialité et de protection des renseignements personnels visitez notre site Internet : www.pallia-vie.ca/rp. En tout temps, vous pouvez retirer votre consentement ou demander la rectification et l'accès aux renseignements vous concernant mais il est de votre responsabilité de communiquer avec la responsable des renseignements personnels aux coordonnées suivantes à cet effet : Madame Yannie Méthot, Responsable de la protection des renseignements personnels - Pallia-Vie, 385, rue Lebeau, Saint-Jérôme (Québec) J7Y 2M8.

Numéro d'enregistrement de l'organisme : 
81002 9371 RR0001
Temps restant à votre session : 20 Temps restant à votre session : 20