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Date du dernier accouchement
Nombre de semaines de gestation
Centre hospitalier de l'accouchement
---
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Hôpital de Montréal pour Enfants
Hôpital Général Juif
CHU Québec
CHU Sherbrooke
CHU Ste-Justine
CH Anna-Laberge
CH Charles-Lemoyne
CH Chicoutimi
CH du Suroît
CH East Ottawa (CHEO)
CH Gatineau
CH Granby
CH Haut-Richelieu
CH Hôtel Dieu de Lévis
CH Hôtel Dieu de Victoriaville
CH Joliette
CH La Sarre
CH Lanaudière
CH Lasalle
CH Lévis
CH Matane
CH Pierre-Boucher
CH Pierre-Legardeur
CH Rimouski
CH Rivière-du-loup
CH Rouyn-Noranda
CH St-Eustache
CH St-François d'Assise
CH St-Hyacinthe
CH ST-Jean
CH St-Jérôme
CH St-Luc
CH St-Mary's
CH Trois Rivières
CH Val d'Or
CH Valleyfield
Cité de la Santé
HGOttawa
Centre hospitalier secondaire
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Hôpital de Montréal pour Enfants
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Hôpital Général Juif
CHU Québec
CHU Sherbrooke
CHU Ste-Justine
CH Anna-Laberge
CH Charles-Lemoyne
CH Chicoutimi
CH du Suroît
CH East Ottawa (CHEO)
CH Gatineau
CH Granby
CH Haut-Richelieu
CH Hôtel Dieu de Lévis
CH Hôtel Dieu de Victoriaville
CH Joliette
CH La Sarre
CH Lanaudière
CH Lasalle
CH Lévis
CH Matane
CH Pierre-Boucher
CH Pierre-Legardeur
CH Rimouski
CH Rivière-du-loup
CH Rouyn-Noranda
CH St-Eustache
CH St-François d'Assise
CH St-Hyacinthe
CH ST-Jean
CH St-Jérôme
CH St-Luc
CH St-Mary's
CH Trois Rivières
CH Val d'Or
CH Valleyfield
Cité de la Santé
HGOttawa
Nombre d'enfants à la dernière grossesse
Avez-vous perdu un enfant prématuré
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oui
non
Combien avez-vous d'enfants de 6 ans et moins?
Quel est votre revenu familial?
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Moins de 35 000$
35 000 $ à 50 000 $
50 000$ à 100 000$
100 000$ à 200 000$
200 000$ et plus
Êtes-vous une famille immigrée depuis mois de 5 ans?
---
oui
non
Êtes-vous une famille monoparentale?
---
oui
non
Êtes vous autochtone?
---
oui
non
Veuillez sélectionner la langue parlée à la maison
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Français
Anglais
Autre
Veuillez sélectionner le groupe d'âge de la mère lors de l'accouchement
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0 à 19
20 à 25
26 à 30
31 à 35
35 et +
Veuillez sélectionner votre niveau d'études complété
---
Primaire
Secondaire
Collégial
Universitaire
Suivant
Numéro d'enregistrement de l'organisme :
88791 9504 RR0001
Temps restant à votre session :
15